§ 1 DEFINICJE

1.1. Użytym w treści Regulaminu zwrotom i pojęciom przyznaje się znaczenie wskazane

poniżej:

Organizator - Beeffective Tomasz Piotrowski z siedzibą w Gdyni Al. Zwycięstwa 96/98/ B.2.18, 81-451 Gdynia, NIP 5832858598 REGON 360685335

Zleceniodawca - General Logistics Systems Poland sp. z o.o. z siedzibą w Głuchowie, przy ul. Tęczowej 10, 62-052 Komorniki, wpisaną do rejestru przedsiębiorców KRS prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000005009; NIP: 785-15-61-831; kapitał zakładowy spółki: 16.311.638,00 PLN, reprezentowaną przez:

Tomasza Zwiercana – członka Zarządu

oraz

Martę Ludwiczak – członkinię Zarządu,

Fundator nagród - General Logistics Systems Poland sp. z o.o. z siedzibą w Głuchowie, przy ul. Tęczowej 10, 62-052 Komorniki, wpisaną do rejestru przedsiębiorców KRS prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000005009; NIP: 785-15-61-831; kapitał zakładowy spółki: 16.311.638,00 PLN, reprezentowaną przez:

Tomasza Zwiercana – członka Zarządu

oraz

Martę Ludwiczak – członkinię Zarządu,

Regulamin oznacza niniejszy Regulamin Udziału w Konkursie, wiążący dla Organizatora oraz Uczestników Konkursu, regulujący zasady i warunki Konkursu, w szczególności określający warunki uczestnictwa w Konkursie, prawa i obowiązki Organizatora oraz prawa i obowiązki Uczestników w związku z ich udziałem w Konkursie.

Konkurs oznacza konkurs pod nazwą “Mistrzowskie nadanie” organizowany przez Organizatora w okresie i na warunkach wskazanych w treści Regulaminu.

• Serwis Facebook oznacza serwis internetowy pod domeną https://facebook.com// .
• Profil oznacza profil użytkownika w Serwisie Facebook.
• Serwis Instagram oznacza medium społecznościowe pod domeną https://www.instagram.com/.
• Konto na Instagramie oznacza profil użytkownika w Serwisie Instagram.

Praca Konkursowa oznacza realizację zadania poprzez napisanie komentarza i dodanie go w komentarzu przez Uczestnika w poście konkursowym na Facebooku marki GLS Poland. Post konkursowy dostępny będzie co najmniej w terminie realizacji konkursu na profilu: https://www.facebook.com/GLSPoland

Uczestnik oznacza użytkownika serwisu Facebook, który dokonał prawidłowego i skutecznego zgłoszenia swojego uczestnictwa w Konkursie i spełnia warunki uprawniające do uczestnictwa w Konkursie, opisane treścią Regulaminu, w szczególności w punkcie 4 Regulaminu.

§ 2 POSTANOWIENIA OGÓLNE

2.1. Konkurs ogłaszany jest w Internecie w Serwisie Facebook.

Informacja o konkursie zostaje umieszczona również w Serwisie Instagram z przekierowaniem do Serwisu Facebook.

2.2. Zgłoszenie udziału w Konkursie odbywa się za pośrednictwem Serwisu Facebook poprzez opublikowanie komentarza z odpowiedzią na zadanie konkursowe dostępne na profilu markiGLS Poland na Facebooku: https://www.facebook.com/GLSPoland

2.3. Konkurs nie jest w żaden sposób sponsorowany, popierany czy administrowany, ani powiązany z serwisem Facebook ani Instagram. Informacje, które są udostępniane Organizatorowi, będą wykorzystane wyłącznie w celu i na zasadach, opisanych w punkcie 5 Regulaminu. Przystąpienie do Konkursu stanowi jednocześnie oświadczenie Uczestnika Konkursu, iż zwalnia serwis Facebook z wszelkiej odpowiedzialności związanej z przeprowadzeniem Konkursu.

2.4. Prawo udziału w Konkursie przysługuje wyłącznie osobom, które spełniają wszystkie warunki uczestnictwa w Konkursie, wskazane w punkcie 4 Regulaminu.

2.5. Poza postanowieniami Regulaminu, wiążące będą także komunikaty i informacje dotyczące Konkursu, pochodzące od Organizatora i zamieszczane na jego profilu, które nie zmieniają zasad Konkursu i nie mają wpływu na status Uczestnika.

§ 3 TERMINY

3.1. Konkurs trwa od 17.06.2026 roku od momentu opublikowania konkursowego posta na Facebooku do 19.07.2026 roku do godziny 23:59. Wyniki konkursu zostaną opublikowane 22.07.2026 roku.

3.2. Zgłoszenia uczestnictwa w Konkursie dokonane po upływie terminów opisanych w punkcie 3.1. Regulaminu nie zostaną zakwalifikowane do udziału w Konkursie.

3.3. Zwycięzcy Konkursu zostaną powiadomieni poprzez oznaczenie i odpowiedź marki na ich komentarz konkursowy w serwisie Facebook po zakończeniu konkursu w ciągu maksymalnie 5 dni roboczych.

3.4. Nagrody dla Zwycięzców zostaną do nich wysłane na wskazany przez Zwycięzcę adres wysyłki w ciągu 14 dni od wskazania przez Zwycięzcę adresu.

§ 4 UCZESTNICTWO I ZASADY KONKURSU

4.1. Konkurs ma charakter ogólnopolski i skierowany jest do wszystkich użytkowników Serwisu Facebook. Informacja o konkursie zostanie umieszczona również w Serwisie Instagram z przekierowaniem do Serwisu Facebook.

4.2. Udział w Konkursie jest całkowicie dobrowolny i nieodpłatny.

4.3. Prawo udziału w Konkursie przysługuje osobom, które spełniają warunki uczestnictwa w Konkursie, wskazane w treści Regulaminu i nie podlegają wykluczeniu z udziału w Konkursie, zgodnie z treścią punktu 4.5. Regulaminu.

4.4. W Konkursie może wziąć udział osoba fizyczna, która spełnia łącznie następujące warunki:

(a) ukończyła 18 lat lub, w przypadku osób niepełnoletnich, posiada zgodę opiekuna prawnego na udział w konkursie, której wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu;

(b) posiada dostęp do Internetu, w tym do Serwisu Facebook lub Serwisu Instagram oraz posiada aktywny profil na Serwisie Facebook z danymi zgodnymi z prawdą lub publiczny profil w Serwisie Instagram;

(c) zapoznała się z treścią Regulaminu i zaakceptowała jego postanowienia – przystąpienie do Konkursu oznacza bezwarunkową akceptację postanowień Regulaminu przez Uczestnika Konkursu.

4.5. W Konkursie nie mogą uczestniczyć pracownicy, współpracownicy oraz członkowie organów zarządzających Organizatora, Zleceniodawcy i Fundatora Nagród, jak również członkowie najbliższych rodzin tych osób. Przez członków najbliższych rodzin rozumie się małżonków, zstępnych, wstępnych, rodzeństwo oraz powinowatych.

4.6. Zgłoszenia uczestnictwa w Konkursie dokonuje się wyłącznie za pośrednictwem Serwisu Facebook wskazanym w punkcie 3.1. Regulaminu. Poprzez przystąpienie do Konkursu Uczestnik wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych na tj.

● Imienia i nazwiska

● Adresu email

● Numeru telefonu

● Adresu zamieszkania

w celu przeprowadzenia Konkursu, w tym na publikację jego danych wśród Zwycięzców Konkursu w komunikacji elektronicznej (e-mailowej oraz Serwis Facebook).

4.7.a Zadaniem Uczestnika Konkursu jest zamieszczenie w Serwisie Facebook: https://www.facebook.com/GLSPoland , w poście konkursowym kreatywnej odpowiedzi na zadanie konkursowe w formie tekstowej.

ZADANIE NA PROFILU NA FACEBOOKU:

Użytkownik odpowiada w komentarzu na pytanie:

„Która reprezentacja wygra Mistrzostwa Świata 2026 i dlaczego właśnie ona zasługuje na mistrzowski tytuł? Wytypuj mistrzowską trasę do finału i wskaż zwycięską drużynę, TOP 4 turnieju, MVP Mistrzostw Świata oraz Króla strzelców oraz przygotuj ciekawe uzasadnienie z wykorzystaniem słowa “paczka””.

4.8. Podczas trwania Konkursu Uczestnik może zamieścić dowolną ilość komentarzy zgodnych z Tematem Konkursowym oraz niniejszym Regulaminem, z zastrzeżeniempostanowień punktu 4.10.

4.9. Uczestnik może dołączyć do Konkursu przez cały okres jego trwania.

4.10. Nagrody nie podlegają kumulacji, co znaczy, że jeden Uczestnik Konkursu może zostać zwycięzcą tylko raz.

4.11. Uczestnik, publikując Pracę Konkursową oświadcza, iż posiada wszelkie prawa autorskie i majątkowe do Pracy Konkursowej, że są one wolne od jakichkolwiek prawnych zobowiązań i nieobciążone prawami osób trzecich.

4.12. Zwycięzca Konkursu z chwilą odbioru Nagrody, udziela Organizatorowi licencji na korzystanie z Pracy Konkursowej, która ma charakter licencji niewyłącznej, z prawem do udzielenia sublicencji, na następujących polach eksploatacji:

a) utrwalenie i zwielokrotnienie - wytworzenie dowolną techniką jego egzemplarzy w tym w szczególności techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego, audiowizualną, techniką cyfrową, b) wprowadzenie do pamięci komputera, c) wprowadzenie do obrotu, d) rozpowszechnianie i udostępnianie w sieci Internet na dowolnej stronie www, e) wykorzystanie całości i pojedynczych elementów Pracy Konkursowej dla potrzeb stworzenia dowolnych materiałów reklamowych oraz korzystanie z nich w ramach materiałów reklamowych, poprzez ich utrwalanie i zwielokrotnianie technikami opisanymi w lit. a powyżej, oraz wprowadzenie do obrotu, najem, użyczenie, a także publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym.

4.13. Poza Nagrodą Zwycięzcy nie przysługuje dodatkowe wynagrodzenie z tytułu udzielenia licencji, o której mowa w punkcie 4.12 powyżej.

4.14. Prace konkursowe Uczestników konkursu mogą zostać umieszczone w Internecie lub wykorzystane w publikacjach offline Organizatora bez podawania nazwiska autora, na co Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę. Uczestnicy konkursu zapewniają, że umieszczenie ich prac w Internecie i publikacjach offline Organizatora nie naruszy dóbr osobistych oraz praw autorskich osób trzecich. Wszelkie ewentualne roszczenia dochodzone będą wobec Uczestników zgłaszających swoją pracę kreatywną.

4.15. Odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich, w szczególności autorskich praw majątkowych, w związku z Pracą Konkursową ponosi Uczestnik Konkursu, który dokonał zgłoszenia uczestnictwa Pracy Konkursowej w Konkursie.

4.16. Niedopuszczalne jest zgłoszenie przez Uczestnika Konkursu Pracy Konkursowej, która zawiera: treści sprzeczne z prawem, uznawane powszechnie za sprzeczne z dobrymi obyczajami.

(a) marketing towarów konkurencyjnych w stosunku do towarów oferowanych przez Organizatora oraz Fundatora Nagród.

(b) treści wulgarne, dyskryminujące lub nawołujące do nienawiści na tle narodowościowym, etnicznym, rasowym, religijnym, ze względu na płeć lub godzące w dobre imię Organizatora lub osoby trzeciej;

(c) wizerunek osób niepełnoletnich.

4.17. Prace Konkursowe niespełniające wymogów Regulaminu, w tym zawierające treści niedopuszczalne, nie biorą udziału w Konkursie.

4.18. Spośród wszystkich Uczestników Konkursu skutecznie zgłoszonych do uczestnictwa w Konkursie w okresie przyjmowania zgłoszeń (punkt 3.1. Regulaminu), wyłonionych zostanie 8 (słownie: ośmiu) równorzędnych zwycięzców, których odpowiedź na zadanie konkursowe będzie najbardziej kreatywna.

4.19. Nad prawidłowością przeprowadzenia Konkursu czuwa Komisja konkursowa powołana przez Organizatora, składająca się z 3 osób: Mieszko Uchnast, Małgorzata Markowska, Adriana Szaposznikow.

4.20. Komisja konkursowa wyłoni zwycięzców Konkursu zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie.

4.21. Do kompetencji Komisji konkursowej należeć będzie również rozpatrywanie wpływających od Uczestników reklamacji i skarg dotyczących przebiegu Konkursu.

4.22. W Konkursie przewidziano nagrodę dla ośmiu zwycięzców.

Nagrody w Konkursie GLS x MŚ 2026

1) Piłka Adidas Trionda (130 PLN), Puchar (30 PLN), Torba Sportowa (60 PLN), Trąbka Kibica (30 PLN), Torba Materiałowa (10 PLN), Brelok Adiddas Trionda – Całość 300 PLN

2) Piłka Adidas Trionda (130 PLN), Torba Sportowa (60 PLN), Trąbka Kibica (30 PLN) + Torba Materiałowa (10 PLN), Puchar (30 PLN) – całość 260 PLN

3) Piłka Adidas Trionda (130 PLN), Torba termiczna (40 PLN), Trąbka Kibica (30 PLN). Torba Materiałowa (10 PLN) – całość 210 PLN Pozostałe 5 miejsc – 5x Trąbka Kibica – całość 150 PLN

Całkowita pula nagród – 880 PLN

Nagrody dla Zwycięzców zostaną do nich wysłane za pomocą kuriera, Punktu odbioru GLS lub do automatu paczkowego współdzielonej sieci ORLEN PACZKA na wskazany przez Zwycięzcę adres wysyłki w ciągu 14 dni od wskazania przez Zwycięzcę adresu.

4.23. Uczestnik, który zostanie oznaczony jako Zwycięzca Konkursu (osoba, które odpowiedziała najbardziej kreatywnie na zadanie konkursowe), otrzyma powiadomienie o nagrodzeniu w Konkursie drogą elektroniczną w terminie do 5 dni roboczych od ogłoszenia, o którym mowa w punktach 3.3. Regulaminu. Takie powiadomienie otrzyma osiem osób jako równorzędni zwycięzcy.

4.24. Zwycięzcy Konkursu są zobowiązani w terminie 48 godzin od momentu otrzymania powiadomienia, o którym mowa w punkcie 4.26. Regulaminu, udzielić odpowiedzi na przedmiotowe powiadomienie, w szczególności potwierdzić dane niezbędne do odbioru nagrody (imię i nazwisko, adres e-mail, adres wysyłki oraz numer telefonu).

4.25. W przypadku braku kontaktu we wskazanym powyżej terminie, Zwycięzca Konkursu traci prawo do nagrody.

4.26. W przypadku nieodebrania przez Zwycięzcę Konkursu nagrody, o której mowa w punkcie 4.25. w ustalonym przez Organizatora terminie, o którym Zwycięzca Konkursu zostanie poinformowany drogą elektroniczną, prawo takiego Zwycięzcy Konkursu do nagrody wygasa. W takich wypadkach nagroda pozostaje do dyspozycji Organizatora.

4.27. Zwycięzcy Konkursu nie są uprawnieni do wymiany nagrody na inną, wydania równowartości nagrody w kwocie pieniężnej, towarze lub usłudze, ani przeniesienia praw do

uzyskania nagrody na osoby trzecie. Zwycięzcy Konkursu są uprawnieni do rezygnacji z nagrody. W takiej sytuacji nagroda pozostaje do dyspozycji Organizatora.

4.28. Organizator Konkursu oświadcza, iż Nagrody zostaną wydane Zwycięzcom Konkursu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa podatkowego.

§ 5 DANE OSOBOWE

5.1. Administratorem danych osobowych Uczestników uzyskanych w związku z udziałem w Konkursie, wydawaniem nagród oraz prowadzonym postępowaniem reklamacyjnym jest Organizator.

5.2. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych, każdy Uczestnik Konkursu może skontaktować się z nami pisząc na adres Organizatora: Beeffective z siedzibą w Gdyni Al. Zwycięstwa 96/98/ B.2.18, 81-451 Gdynia lub na adres mailowy hello@beeffective.pl

5.3. Organizator będzie przetwarzał dane osobowe Uczestników w postaci imienia i nazwiska, adresu dostawy, adresu email i numeru telefonu wyłącznie w celu organizacji i przeprowadzenia Konkursu, w tym dostawy nagrody, rozpatrzenia składanych reklamacji, a także w celach archiwizacyjnych.

5.4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych Uczestników jest zgoda Uczestnika, prawnie uzasadniony interes (art. 6 ust. 1 lit. f. RODO) w postaci wykonania zobowiązań wynikających z niniejszego Regulaminu, wydania nagrody, a także dla celów archiwalnych (dowodowych) dla zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów, ewentualnego ustalenia i dochodzenia lub obrony przed roszczeniami, a także art. 6 ust. 1 lit. c. RODO, tj. obowiązku prawnego jakim jest uiszczenie należnego podatku dochodowego w wysokości 10% wynikającego z art. 30 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. z art. 42 ust. 1 i 1a ustawy z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

5.5. Uczestnicy podają swoje dane na zasadzie dobrowolności i mają:

a. prawo do uzyskania dostępu do swoich danych,

b. prawo do ich sprostowania,

c. prawo żądania ich usunięcia, gdy zdaniem Uczestnika, nie ma podstaw do tego żeby

Fundator dalej przetwarzał dane,

d. prawo żądania ograniczenia przetwarzania,

e. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych z uwagi na szczególną sytuację Uczestnika,

f. prawo do cofnięcia zgody bez wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania danych na podstawie tej zgody,

g. prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) w przypadku, gdy dojdzie do naruszenia przetwarzanych danych.

5.6 Jeżeli Uczestnik zdecyduje się na odwołanie zgody na przetwarzanie jego danych osobowych lub zaistnieje potrzeba zmiany lub poprawienia jego danych, może on zgłosić stosowne żądanie Organizatorowi poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres e-mail Organizatora. Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem e-mail hello@beeffective.pl lub pisemnie na adres: Beeffective z siedzibą w Gdyni Al. Zwycięstwa 96/98/ B.2.18, 81-451 Gdynia. Odwołanie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w Konkursie.

5.7. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, lecz niezbędny do wzięcia udziału w Konkursie, w tym wydania nagrody, jej rozliczenia i rozpatrzenia ewentualnych reklamacji.

5.8. Przez wzięcie udziału w Konkursie, osoba biorąca udział w Konkursie oświadcza, że zapoznała się z niniejszym Regulaminem, przyjmuje do wiadomości jego postanowienia i zobowiązuje się do ich przestrzegania.

5.9. Dane osobowe nie będą podlegały dalszemu przetwarzaniu i nie będą przechowywane dłużej niż jest to niezbędne do osiągnięcia ww. celów przetwarzania. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia postępowania reklamacyjnego.

5.10. Administrator nie przetwarza danych osobowych Uczestników w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.

§ 6 REKLAMACJE

6.1. Reklamacje dotyczące Konkursu mogą być składane przez Uczestników Konkursu za pośrednictwem poczty elektronicznej w formie pisemnej listem poleconym wysłanym na adres siedziby Organizatora przez cały czas trwania Konkursu, jednakże nie później niż w terminie 14 dni od daty zakończenia Konkursu.

6.2. O zachowaniu terminu opisanego w punkcie 6.1. Regulaminu decyduje data nadania reklamacji.

6.3. Reklamacje wpływające po zakreślonym terminie nie będą rozpatrywane.

6.4. Reklamacje winny wskazywać dane wnoszącego reklamację.

6.5. Regulaminu oraz zwięzły opis przedmiotu reklamacji.

6.6. Skutecznie złożone reklamacje będą rozpatrywane nie później niż w terminie 14 dni od daty otrzymania reklamacji. Zgłaszający reklamację zostanie powiadomiony o wyniku rozpatrzenia reklamacji listem poleconym wysłanym najpóźniej w ciągu 7 dni od daty rozpatrzenia reklamacji.

§ 7 ODPOWIEDZIALNOŚĆ

7.1. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za problemy techniczne leżące po stronie Serwisu Facebook prowadzące do czasowych przerw w możliwości korzystania z Serwisu, czy też do niewłaściwego funkcjonowania lub braku funkcjonowania Serwisu Facebook.

§ 8 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

8.1. Konkurs nie jest loterią promocyjną w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt. 9 Ustawy o grach i zakładach wzajemnych z dnia 29.07.1992 r. (Dz. U. z 2004 r., Nr 4, poz. 27, z późn. zm.) i nie podlega regułom zawartym w ww. ustawie, rozporządzeniach wykonawczych do tej ustawy.

8.2. Organizator zastrzega sobie prawo weryfikacji, czy Uczestnicy spełniają warunki określone w Regulaminie. W tym celu Organizator może żądać od Uczestnika złożenia określonych oświadczeń, podania określonych danych bądź przedłożenia określonych dokumentów. Odmowa Uczestnika wyklucza Uczestnika z udziału w Konkursie.

8.3. Organizator zastrzega sobie prawo usunięcia Uczestnika z Konkursu i uniemożliwienia mu ponownego wzięcia udziału w Konkursie, w przypadku naruszenia przez Uczestnika Regulaminu, jak również w sytuacji, gdy Praca Konkursowa:

(a) wyraża treści wulgarne, dyskryminujące lub nawołujące do nienawiści na tle narodowościowym, etnicznym, rasowym, religijnym, ze względu na płeć lub godzące w dobre imię Organizatora lub osoby trzeciej;

(b) godzi w wartości religijne, społeczne lub w inne powszechnie przyjęte dobra lub normy.

8.4. Zgłoszenie udziału w Konkursie oznacza, iż Uczestnik Konkursu zapoznał się z treścią Regulaminu i przedmiotowy Regulamin akceptuje.

8.5. Wszelkie spory, jakie mogą powstać w związku z wykonaniem zobowiązań wynikających z Konkursu, będą rozstrzygane przez właściwy sąd rejonowy.

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu „Mistrzowskie nadanie”

ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO NA UDZIAŁ OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ W
KONKURSIE
Ja, niżej podpisany/-a
………………………………………………………………………… (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkały/-a:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………… (adres)

oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym:
……………………………………………………………………………………………..…………… (imię i nazwisko uczestnika)
data urodzenia: …………………………………………………………i wyrażam zgodę na udział ww. osoby niepełnoletniej w Konkursie „[Nazwa Konkursu]”, organizowanym przez [nazwa Organizatora].
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią Regulaminu Konkursu i akceptuję jego postanowienia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz osoby niepełnoletniej w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu, zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie.

………………………………..………………………….. Miejscowość i data
……………………………..…………………….. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego